Club	:
Alamat	:
Email	:
Telepon	:
KU	:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut berpartsipasi dan mensukseskan Intercity Evergreen XV dengan segala peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan dan membayar uang pendaftaran sebesar per jenjang kategori yang diikuti. Dapat di transfer ke rekening berikut:
No. Rekening	:
Nama Rekening	:

Terima kasih - Panitia Pelaksana Intercity Evergreen